[ox] Re: [contraste-list] Betr.: [list48] Dead Men Working
- From: Galow-Bergemann t-online.de (Lothar Galow-Bergemann)
- Date: Tue, 13 Apr 2004 21:47:17 +0200
Hallo allerseits,
Karl fragte nach meinem Text aus Dead Men Working. Hier ist er.
Über Kritik und Anregungen freue ich mich.
Lothar
________________________________________________
Lothar Galow-Bergemann
Der Nächste bitte.
Bemerkungen zur aktuellen Durchkapitalisierung des Lebens am Beispiel der
Krankenhäuser
Der nachfolgende Text ist aus der Praxis des Autors als Gewerkschafter und
Personalrat in einem Großklinikum entstanden. Er hat einen Beitrag zur
innergewerkschaftlichen Debatte um die Positionierung zu den gegenwärtigen
tief greifenden Veränderungen in der Krankenhauslandschaft der BRD zur
Grundlage.[1]
Was fällt jemandem ein, der zwar die Folgen seines Tuns kommen sieht (oder
doch wenigstens einige davon), aber trotzdem felsenfest davon überzeugt ist,
dass er >eigentlich< das Richtige tut? Er kennt nur eine einzige
Herausforderung: das Richtige muss auch richtig >gemacht< werden. Alles
erscheint nur noch als eine Frage des >Handlings<. Schon immer hatten die
Sachwalter des entfesselten Marktes ein vermeintliches Zaubermittel parat,
wenn sie mit den Problemen, die ihnen ihr Libidoobjekt beschert hatte, nicht
mehr weiter wussten. Sein Name: Management.
Verräterisch die Herkunft des Wortes, bedeutet doch lateinisch manus agere
nichts anderes als >Hände führen<. Die Leute müssen nur an der Hand genommen
und richtig geführt werden, damit alles im Griff und unter Kontrolle bleibt.
Eigentlich, so das zugrunde liegende Credo, würde alles zum Besten laufen,
würde sich menschliches Verhalten nur möglichst naht- und bruchlos den als
naturgesetzlich vorausgesetzten Erfordernissen der Kapitalverwertung
anpassen.
Allein - die störende Realität war doch stets irgendwie peinlich und
schmerzhaft. Die fortschreitende Minimierung menschlicher Inkompatibilitäten
mit den Notwendigkeiten des Marktes blieb folglich ständige Aufgabe im
Prozess der Durchkapitalisierung des Lebens. In Zeiten der Ich-AGs haben
sich die Marktsubjekte zunehmend selber zu managen. Wie führen sich die
Leute selber an der Hand oder besser - an der Nase herum? Diese geniale
Fragestellung markiert die Geburtsstunde einer höheren Form des manus agere:
Das Qualitätsmanagement erblickte das Licht der Welt.
Der Ozean der Ellenbogenkonkurrenz verträgt keine Inseln der Menschlichkeit
Aufgrund neu geschaffener gesetzlicher Regelungen hält diese Missgeburt nun
auch in den Krankenhäusern der BRD flächendeckend Einzug. Krankenhäuser sind
verpflichtet, »einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und
weiterzuentwickeln.«[2] Häusern, die sich dem verweigern, drohen Abschläge
bei den mit den Krankenkassen auszuhandelnden Budgetfestsetzungen.
Was verbirgt sich nun hinter diesem Begriff, der doch für nicht wenige Ohren
erst einmal >gar nicht so schlecht< klingt? Zunächst tritt
Qualitätsmanagement den Beschäftigten nämlich recht demokratisch gegenüber,
und das weckt noch allemal Sympathien. >Bitteschön, arbeiten wir gemeinsam
an der Verbesserung unserer Leistungen - zum Wohle der Patienten und zur
Steigerung unserer Arbeitszufriedenheit. Und das alles völlig hierarchiefrei
und offen, von der Putzfrau bis zum Chefarzt, alle dürfen mitreden.< Dass es
in den Kliniken so manches zu verbessern gäbe, weiß aus eigener Erfahrung
nicht nur die eine oder andere Patientin, besonders die dort Beschäftigten
zweifeln daran keineswegs. An sachlich fundierten Verbesserungsvorschlägen
aus Mitarbeiterkreisen mangelt es denn auch in keinem Krankenhaus. Die Crux
ist nur, dass eine Verbesserung der Qualität von Patientenbetreuung in der
Hauptsache auch eine bessere personelle Ausstattung erfordern würde. Dies
aber würde die Ausgaben erheblich steigern, denn noch immer entfallen, sehr
zum Leidwesen aller Rationalisierer, ca. 70 Prozent eines Klinikbudgets auf
Personalkosten. Erklärtermaßen sind aber gerade Kostensenkungen der Sinn der
ganzen Veranstaltung. Illusionen sind folglich fehl am Platz.
Es ist kein Zufall, dass Qualitätsmanagement im Krankenhaus gerade heute
forciert wird. Dabei handelt es sich in gewisser Weise um die
propagandistische Begleitmusik zum Programm der Durchkapitalisierung, das in
den Kliniken aktuell vor allem mit Hilfe der Einführung so genannter
Fallpauschalen durchgesetzt wird. Näheres dazu unten. Diese
Durchkapitalisierung stößt in den Spitälern allerdings auf nicht geringe
Widerstände. Denn dort hat sich bis heute - sowohl historisch als auch im
fordistischen Sozialstaatskompromiss der Nachkriegsjahrzehnte begründet - so
etwas wie >verwertungsfreie Zonen< am Leben erhalten. Alles andere als
marktkonform ist beispielsweise der Grundsatz, dass ein schwer verletzter
Neuzugang vorrangig zu behandeln sei und sich jede Frage danach kategorisch
verbiete, ob es sich hierbei um ein mehr oder weniger >nützliches< Mitglied
der Arbeitsgesellschaft handelt. Es wird vermutlich noch ein wenig dauern,
bis in den Zentren kapitalistischer Verwertung ein solcher Grad der
Barbarisierung erreicht ist, dass auch dieser Grundsatz auf dem Müllhaufen
so genannter >Standort gefährdender Sozialromantik< landet. Auf anderen
Gebieten sind wir da schon weiter. Wie nicht nur das Beispiel des Herren
Mißfelder von der Jungen Union zeigt, der »85-Jährigen keine teuren
Hüftgelenke mehr einbauen« will, rechnen sich hoffnungsfrohe
Nachwuchskrisenverwalter mit mutigen Tabubrüchen dieser Art mittlerweile
bereits Karrierechancen aus - und zwar ganz und gar nicht unberechtigt.
Die ökonomisch-politischen Rahmenbedingungen in der Krankenhauslandschaft
wandeln sich seit geraumer Zeit. Wir haben es mit der Orientierung auf die
fast vollständige Unterwerfung auch dieses Bereiches der Gesellschaft unter
die Gesetzmäßigkeiten des freien Marktes zu tun. Die Studie einer
Managementberatungsfirma aus dem Jahre 1999 beschreibt (wohl leider nicht
unrealistisch) in einem fingierten Rückblick aus dem Jahr 2015 die
Entwicklung der vor uns liegenden nächsten Jahre wie folgt:
»Die wirtschaftlichen Rahmenbedingungen machten bereits Anfang des neuen
Jahrhunderts die Finanzierung des deutschen Gesundheitssystems in den
bestehenden Strukturen unmöglich. Es kam zu einer Liberalisierung des
Gesundheitswesens. Der Staat zog sich mehr und mehr zurück und sorgte für
eine steuerfinanzierte Grundversorgung. Die Bevölkerungsschichten, die nicht
in der Lage waren, für ihre eigene Krankenversicherung zu sorgen, wurden mit
dieser Grundversorgung abgesichert.
Die Krankenversicherungen managen effizient den Einkaufsbereich, die Kosten
und Leistungen der stationären Einrichtungen sind transparent, die
gesetzlichen Krankenversicherungen wie es sie noch am Ende des letzten
Jahrhunderts gegeben hat, bestehen in dieser Form nicht mehr.
Der Versicherungsnehmer entscheidet (über den Beitrag), welche
Gesundheitsrisiken abgedeckt werden. Die Krankenversicherungen treten
gegeneinander im Wettbewerb an.
Ausgelöst durch den zunehmend freien Wettbewerb und das Einkaufsmanagement
der Krankenversicherungen ist der Kampf um den >Kunden< Patient entbrannt.
Investitionen in Gebäude, Infrastruktur und Ausstattung wurden für
wesentliche Teile der öffentlich-rechtlichen stationären Einrichtungen
notwendig, um mit den freigemeinnützigen und privaten Mitbewerbern
konkurrieren zu können. Dort, wo das nicht möglich war, sind die Häuser
inzwischen vom Markt verschwunden oder von anderen privaten oder
freigemeinnützigen Gruppen übernommen worden.«[3]
Nach Einschätzung des >Gesundheitsexperten< von Rot-Grün, K.W. Lauterbach,
wird als Folge der gegenwärtigen Weichenstellungen in der Gesundheitspolitik
ein großes Krankenhaussterben einsetzen. Von 2.242 Krankenhäusern seien
1410 >überflüssig< und von den gegenwärtig 559.651 Klinikbetten in der BRD
sollen 231.651 von der »unsichtbaren Hand des Marktes« hinweggezaubert
werden.[4] Dies alles bei steigenden Patientenzahlen. Des Rätsels Lösung
liegt in der anvisierten radikalen Verkürzung der Verweildauer, also der
Anzahl Tage, die ein Patient in der Klinik verbringt. Derzeit arbeiten noch
ca. eine Million Menschen in diesem Bereich, es ist absehbar, was diese
Entwicklung für die Arbeitsplätze bedeuten wird. »Die Präsidentin des
Deutschen Pflegerates, Marie-Luise Müller, befürchtet, dass in den nächsten
Jahren rund 100.000 Pflegekräfte arbeitslos werden könnten, wenn die
Verweildauer in den Krankenhäusern um 50 % sinken sollte. Für die Pflege
besteht das Problem darin, dass sie in diesem System nur als Kostenfaktor
bei der Berechnung von Kostengewichten auftaucht.«[5] Es würde im Übrigen
nicht überraschen, sollte eben jener Lauterbauch für seine unsterblichen
Verdienste um die Ökonomisierung des Gesundheitswesens demnächst mit einer
Stelle in dem auf Bundesebene neu entstehenden >Institut für Qualität und
Wirtschaftlichkeit< in der Medizin belohnt werden. Durchkapitalisierung und
Qualitätsmanagement sind nun einmal siamesische Zwillinge.
Dammbruch, dein Name sei Fallpauschale
Einen starken Schub erhält die ganze Entwicklung derzeit mit der völligen
Umstellung der Krankenhausfinanzierung. Weg vom Bedarfsdeckungsprinzip hin
zum fallpauschalierten Vergütungssystem nach DRG (>Diagnosis Related
Groups<, von Klinikbeschäftigten auch mit >Durchschleusen, Rausschmeißen,
Gewinnmachen< übersetzt). Erhielten die Kliniken bisher für jeden
Behandlungstag eines Patienten einen bestimmten Betrag, so gibt es künftig
nur noch eine festgelegte Pauschale pro Fall. Das System befindet sich
derzeit in der Einführungsphase, mit Jahresbeginn 2007 soll es vollständig
durchgesetzt und wirksam sein.
Damit ist der Durchkapitalisierung eines weiteren großen Lebensbereiches,
der Krankenversorgung, Tür und Tor geöffnet. Denn von nun an herrscht auch
dort gnadenloser Wettbewerb: Sieger im Konkurrenzkampf der Kliniken um
Marktpositionen wird sein, wer möglichst viele Patienten möglichst schnell
durchschleust, wer den Krankenkassen zwar möglichst viele Diagnosen seiner
Patienten präsentiert, es nichtsdestotrotz aber am besten versteht, die
meisten >attraktiven Fälle< in möglichst geringer Zeit mit möglichst wenig
Personalkosten durchzuziehen und sich um >unattraktive< Patienten zu
drücken. Attraktiv ist dabei der junge, gesunde, privat versicherte
Kurzlieger, der eben mal schnell und bei Unterschreitung der
durchschnittlich üblichen Zeit seinen Blinddarm sanieren lässt, unattraktiv
der ältere, multimorbide, lang liegende Kassenpatient, womöglich mit
Diabetes, Herzproblemen und mangelnder häuslicher Versorgung.
Die zu erwartende radikale Senkung der durchschnittlichen Verweildauer in
den nächsten Jahren wird nur zu einem geringen Teil wirklichen medizinischen
Fortschritten wie etwa der minimal invasiven Chirurgie zu verdanken sein. In
der Hauptsache wird es sich um die Folgen des entfesselten Marktes handeln.
Was Patienten teils heute schon erleben und worauf sie sich in Zukunft noch
mehr einstellen sollten, macht der unter Chirurgen beliebte Sarkasmus von
der so genannten >englischen Verlegung< deutlich: Da geht's hopplahopp und
der Patient ist beim Verlassen des Hauses halt noch >ein bisschen blutig<,
so wie das englische Steak eben. Der Nächste bitte!
Absehbar sind dramatische Einbrüche in der Finanzierung ganzer Bereiche, so
der Kinderversorgung und der Aidsbehandlung.[6] Anhand besonders krasser
Beispiele lässt sich erahnen, zu welch ungeheuren Konsequenzen die
Durchkapitalisierung der Operationssäle führen wird. Benötigt ein Patient
drei Herzklappen, so kann man ihm die meistens mit einer Operation einbauen.
Das Problem ist nur, dass die Klinik künftig genauso viel verdient, wenn sie
ihm nur eine Herzklappe einsetzt. Das Vorgehen nach der Methode: >Herr
Maier, jetzt versuchen wir's erstmal mit einer Klappe. Herr Maier, jetzt
sollten wir doch noch eine zweite einsetzen. usw.< könnte Herrn Maier also
drei Operationen bescheren und der Klinik den dreifachen Ertrag.[7] Vergisst
der Chirurg künftig bei der Entfernung einer Gallenblase einen Clip im Bauch
und verletzt den Gallengang, so erhält die Klinik das Doppelte dessen, was
sie bekommen hätte, wenn ihm diese Fehler nicht unterlaufen wären. Muss er
gar den Gallengang nähen, darf die Klinik mit dem vierfachen Betrag
rechnen.[8] Bemüht sich ein Arzt künftig darum, einem Patienten den aufgrund
von Durchblutungsstörungen gefährdeten Vorfuß mit konservativer Behandlung
zu retten, so prellt er seine Klinik um ein stattliches Sümmchen, denn wäre
er gleich zur Amputation geschritten, hätte das Haus den viereinhalbfachen
Betrag einstecken können.[9] Es ist absehbar, dass unter solchen Bedingungen
in einem Umfeld ständig wachsenden ökonomischen Druckes früher oder später
auch die letzten Dämme brechen werden.
»Ein weiteres Problem kommt hinzu: Da ein Krankenhaus mehr Geld einnehmen
kann, wenn es schwerere Fälle abrechnet, ist es nahe liegend, jede
Möglichkeit auszunützen, um die Patienten zumindest auf dem Papier kränker
zu machen als sie sind. Aber selbst wenn hierbei nicht betrogen wird,
erfordert es doch eine ganz andere Sicht der Ärzte auf den Patienten. Die
Vizepräsidentin der Nordwürttembergischen Ärztekammer hat dieses Problem
treffend zusammengefasst: >Ärzte werden ausgebildet, um im Interesse des
kranken Menschen zu beobachten, zu untersuchen und weiterzudenken. Im
Zentrum steht für sie der Patient, und wahrlich nicht die Sammlung von
Haupt- und Nebendiagnosen zur Gewinnoptimierung. (.) Wenn derzeit ein
Klinikarzt 5 Minuten für den Patienten aufwenden kann und dann 20 Minuten
Dokumentationsbögen ausfüllen muss, ist das im Sinne einer menschlichen
Medizin eine absolute Fehlentwicklung.<«[10] In den USA, wo bereits seit den
80er Jahren nach Fallpauschalen abgerechnet wird, wenn auch nicht in dieser
Radikalität, wie es jetzt in der BRD Wirklichkeit werden soll, "hat dies
dazu geführt, dass 60.000 Stellen von Ärzten und Schwestern abgebaut wurden.
Stattdessen wurden 6.000 Verwaltungsstellen neu geschaffen sowie
Computerprogramme und Hardware im Wert von mehreren hundert Millionen Dollar
angeschafft.«[11]
Mit >Kundenorientierung< Fassadensanierung betreiben
Sein oder Nichtsein für die Kliniken und für diejenigen, die ihren
Lebensunterhalt dort verdienen. Die Krankenschwester, die sich Zeit nimmt
für ein einfühlendes Gespräch mit der Oma von Zimmer 19, der Arzt, der eine
schonendere, aber langwierigere und finanziell weniger attraktive Therapie
in Erwägung zieht, der Pfleger, der einen Sterbenden begleitet - sie alle
werden mit ihrem menschlichen Verhalten letztendlich ihren eigenen
Arbeitsplatz gefährden. Dementsprechend werden solche sympathischen
Erscheinungen tendenziell immer weniger anzutreffen sein.
Geld als Maß aller Dinge - auch in den letzten Refugien der Humanität. Alle
menschlichen Beziehungen werden zur Ware und sämtliche Menschen zu Kunden,
auch Patienten. Wohin die Entwicklung führt, ist vorgezeichnet: Weg vom
bedürftigen Menschen hin zum möglichst rentablen Fall.
Ein wesentliches Ziel von Qualitätsmanagement ist es deshalb auch, die
Umdefinition von PatientInnen und deren Angehörigen zu Kunden in den Köpfen
der Klinikbeschäftigten zu verankern. Dabei wird geschickt an dem in diesen
Kreisen durchaus verbreiteten Unbehagen an dem Begriff >Patient<
angesetzt.[12] Der leidende, unmündige Patient ist nicht das, was man sich
eigentlich wünscht. Zu Recht wird die im Bild des Patienten enthaltene
reduktionistische Sicht des Menschen kritisiert. Als scheinbare Alternative
wird nun der Begriff >Kunde< ins Spiel gebracht. Aber diese Neubestimmung
läuft nur auf eine noch radikalere Reduktion von Menschen
hinaus. >Kundenbeziehungen< sind Geldbeziehungen. Der Kunde ist nur solange
König, wie er zahlungskräftig ist. Und ist das in der Kundenvorstellung
enthaltene Bild vom >kritischen Konsumenten< in Bezug auf das
Gesundheitswesen nicht noch viel abstruser und realitätsfremder als beim
Auto- und Äpfelkauf? Was kann der >Kunde< Patient beurteilen? Ist er in der
Lage, die Zusammenhänge im Krankenhaus zu verstehen, eine kritische Sicht
auf die Umstände und die Art und Weise seiner Behandlung zu entwickeln,
genügend qualifiziertes Personal einzufordern, das über genügend Zeit und
Spielräume verfügt, um sich ihm in angemessener Weise zuwenden zu können?
Natürlich nicht. Das wäre ja ein anderer, ein mündiger Patient. Aber genau
darum geht es Qualitätsmanagement nicht. Der >Kunde< Patient kann
beurteilen, ob die Brötchen frisch oder hart sind und ob die Räume hell und
freundlich sind. Das soll er dann geboten bekommen - in der Hoffnung, damit
im Kampf um Marktanteile bestehen zu können.
Nichts gegen frische Brötchen und helle Räume. Aber der >Kunde< Patient wird
sich in aller Regel nicht auf gleicher Augenhöhe mit dem ihn umgebenden
Fachpersonal und der Klinikmaschinerie befinden. Er wird in den seltensten
Fällen Medizin studiert haben und schon gar nicht über klinische Erfahrung
auf verschiedensten Spezialgebieten verfügen. Auch bekommt er es schlicht
und ergreifend überhaupt nicht mit, wenn beispielsweise im OP und auf der
Intensivstation ein nicht zu verantwortender Personalmangel herrscht, er
kann höchstens im Nachhinein und in Betrachtung eventueller Symptome
dergleichen mutmaßen. Was weiß er beispielsweise von jener Studie in einer
schottischen Intensivstation, die einen unzweifelhaften Zusammenhang
zwischen personeller Besetzung der Station und der Anzahl der Todesfälle
unter den PatientInnen nachgewiesen hat? Die Einzeluntersuchung der
schwerkranken Fälle zeigte, dass die Zahl der Todesfälle umso mehr über der
möglichen Voraussage lag, je schlechter das aktuelle Verhältnis zwischen
Belegung und Personalstand war. Bei guter Personalausstattung starben 17
Prozent der PatientInnen, im schlechtesten Fall 47 Prozent.[13] Und selbst
wenn er von der Studie wüsste, was wüsste er über die Zustände in der
Klinik, in der er behandelt wird? Und wenn er auch die kennen würde, wie
könnte er sie ändern? Auf keinen Fall wäre ihm beispielsweise zu raten,
diejenigen, die unter Verweis auf Budgetdeckelungen eine gute personelle
Ausstattung von Intensivstationen verweigern, als potentielle Mörder zu
bezeichnen. Das hätte vermutlich strafrechtliche Konsequenzen.
Selten wird auf den ersten Blick augenfälliger, wie wenig es mit
selbstbestimmter Lebensweise, mit Lebensqualität zu tun hat, wenn Menschen
in das Korsett eines Marktteilnehmers gepresst werden. Weil es auf der Hand
liegt, dass >Kunden< im Krankenhaus per se nur sehr unzureichend beurteilen
können, was für sie von eminenter, mitunter von Lebensbedeutung ist, wird
deutlich, was die berühmte >Kundenorientierung< eigentlich nach sich zieht:
Ablenkung von der Hauptsache, den Blick auf die Fassade richten, um nicht
über die eigentlichen Probleme reden zu müssen. Demgegenüber müsste es
gerade Ziel einer menschlichen Gesundheitsversorgung sein, sich der
Unterordnung zwischenmenschlicher Beziehungen unter den Aspekt der
Geldvermittlung zu widersetzen.
In Ländern, in denen die Durchkapitalisierung des Gesundheitswesens schon
weiter vorangeschritten ist, etwa in den USA oder in Großbritannien, sind
die Ergebnisse dieser Entwicklung bereits zu besichtigen: Eine
menschenverachtende Zwei- und Dreiklassen-Medizin mit heruntergekommenen
Billigangeboten für die Armen und Luxusmedizin für diejenigen, die es sich
leisten können. Aber die Aufhol- und Überholjagd des >alten Europa< findet
auch auf diesem Gebiet statt. Während KassenpatientInnen auf lebenswichtige
Herzoperationen immer länger warten müssen, während viele Kliniken ganz
bewusst den Anteil von wenig qualifizierten Pflegekräften zwecks
Kostensenkung erhöhen, während es zusehends vorkommt, dass ältere Menschen,
die zu Hause keine Betreuung haben, aus den Kliniken >ins Nichts< entlassen
werden, während Zeitungsmeldungen auftauchen, wonach Rettungshubschrauber
von einer überbelegten Klinik nach der anderen abgewiesen wurden - während
alledem können wir uns durch einen Klick auf www.medizinplus.com davon
überzeugen, dass es auch anders geht.
Hier wird dem verwöhnten Kunden nur vom Feinsten geboten: »medizinplus
befindet sich im Zentrum des Klinikums Nürnberg, ist aber trotzdem nicht
für >jedermann< zugänglich. Von dort haben Sie einen wundervollen Blick auf
die romantische Nürnberger Altstadt und die berühmte Kaiserburg. Die geringe
Anzahl der Patientenzimmer verschafft die ruhige Atmosphäre, die weniger an
ein Krankenhaus als an ein Hotel erinnert.« Auf der Sonderstation, für
die »keine Versorgungsverträge mit den gesetzlichen Krankenkassen« bestehen,
wird dem betuchten Patienten für saftige Preise alles geboten, wonach er
sich sehnt: ein »gepflegtes Ambiente« mit »hochwertiger Ausstattung der
Räume, angenehmen Teppichböden, Hotel-Atmosphäre und Lounge, Einzelzimmer
mit Bad, TV und DVD«. Und während der finanziell unattraktive Opa Schulze
zwei Stockwerke darunter gerade viel zu früh ins Pflegeheim entsorgt wird,
darf sich der verwöhnte Gast beim Anblick historischer Gemäuer an
gedünsteter Heilbuttschnitte in Kräutersauce, Blattspinat und
Butterkartoffeln »gemäß den Preisen der Speisekarte« laben oder sich für den
geringen Aufpreis von 120 ? pro Tag eine »Begleitperson« in seiner Suite
halten. Keine Frage, dass auch eine stationseigene Sauna, »verschiedene
Massagen«, ein Sekretariatsservice (»Preis pro Tag, nach Aufwand«) und ein
Fitness- und Entspannungsraum zur Verfügung stehen. Ach ja, nicht zu
vergessen »die Chefarztbehandlung in einer besonderen Umgebung. eine
optimale medizinische Versorgung. das Beste, was wir Ihnen geben können«.
Ein »persönlicher Safe« versteht sich bei alledem von selbst.
Rahmenbedingungen sollen kritiklos akzeptiert werden
Lassen wir noch einmal die eingangs zitierte Studie über die
Krankenhauslandschaft der BRD im Jahre 2015 zu Wort kommen: »Es fehlen in
den staatlichen Krankenhäusern seit Jahren Finanzmittel, um ausreichend
Ersatzinvestitionen vorzunehmen. Neue, zukunftsweisende Investitionen werden
seit Jahren nicht mehr durchgeführt. Die Schere zwischen staatlichen Häusern
auf der einen Seite sowie freigemeinnützigen und privaten Häusern auf der
andern Seite hat sich weiter geöffnet.« Und: »Art und Umfang der
Grundversorgung liegen deutlich unter dem Leistungsniveau Ende der 90er
Jahre. Es gibt nicht mehr die einst im Sozialgesetzbuch V definierten
Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung, sondern es besteht freie
Vertragsgestaltungsmöglichkeit«[14] - je nach Geldbeutel, versteht sich .
Vor diesem Hintergrund wird der innere Zusammenhang zwischen der
Auslieferung der Krankenhäuser an die Marktgesetze und der Einführung
von >Qualitätsmanagement< und >Kundenorientierung< verständlich. Diese
Begriffe dienen nicht selbstkritischer Reflexion, in dem Sinne, dass
hinterfragt werden könnte, ob Fallpauschalierungen und von den Krankenkassen
verordnete Budgetdeckelungen für Kliniken[15] der richtige Weg sind, ob der
Rückzug des Staates und der Kommunen aus einer gewissen Verantwortlichkeit
gegenüber allen Einwohnern - auf den Punkt gebracht in dem
bürokratisch-paternalistischen Begriff der >Daseinsfürsorge< - überhaupt
verantwortbar ist oder nicht.
Qualitätsmanagement behandelt im Gegenteil gerade diese Fragen
als >unzulässige Fragen<. Es fordert die kritiklose Akzeptanz der
wirtschaftlich und politisch gesetzten Bedingungen als quasi unveränderliche
Naturkonstanten. >Wir haben gar keine andere Chance, als uns alle so zu
verhalten, wie der Markt es von uns verlangt.< Dieser Satz soll zum
Glaubensbekenntnis aller werden. Der Gedanke an eine mögliche Alternative
zur Subsummierung der Krankenversorgung unter die Gesetze des Marktes darf
erst gar nicht aufkommen.
Qualitätsmanagement tritt mit dem Anspruch auf, als könnten all die
voraussehbaren negativen Auswirkungen eines liberalisierten
Krankenhausmarktes durch >richtiges< Handeln in den Kliniken selbst
aufgefangen und quasi ungeschehen gemacht werden. Wie illusionär das ist,
liegt auf der Hand. Es entbehrt allerdings nicht einer gewissen Ironie, dass
die Ideologen des freien Marktes mit ihrer Erfindung
des >Qualitätsmanagements< gleichzeitig ein ganz unfreiwilliges
Eingeständnis machen: Irgendwie scheinen sie nämlich selbst nur ein
begrenztes Vertrauen in ihr Allerheiligstes zu haben. Denn würde die von
ihnen sonst bei jeder Gelegenheit gerühmte >invisible hand< des Marktes
wirklich alles wie von selbst zum Besten regeln, bräuchte man sich kaum ein
extra Handwerkszeug zulegen, welches ausgerechnet dazu dienen soll, Qualität
herzustellen.
Managementkonzept: Gold raus aus den Köpfen - Angst rein
Mittels Qualitätsmanagement und Kundenorientierung sollen die Beschäftigten
der Kliniken für den Verdrängungswettbewerb >fit gemacht< werden. Aus dem
Munde des Managements hört sich das so an: >Wir müssen das Gold in den
Köpfen unserer Mitarbeiter heben.< Jetzt wird deutlicher, was es mit dem
eingangs beschriebenen demokratischen Habitus des Qualitätsmanagements auf
sich hat: Will Durchkapitalisierung heute voranschreiten, braucht sie
wahrhaftig die Mitarbeit eines jeden im Kampf um die Standortsicherung,
möglichst die Selbstidentifizierung aller mit >ihrem< Betrieb, mit >ihrer<
Klinik. Früher einmal hat es nach dem Befehlsprinzip funktioniert. Heute
funktioniert es nur noch demokratisch. Besser wird es dadurch allerdings
nicht.[16]
Die Goldgrube in den Köpfen gilt es also zu heben. Womit sie anschließend
aufzufüllen ist, ist auch kein Geheimnis: Mit Angst. Um die Arbeitsplätze.
Wer nicht immer mehr >Leistung< aus sich herauspresst, verliert seine
Existenzgrundlage. Intel-Chef Andrew Grove beschreibt das so: »Die
wichtigste Aufgabe der Führungskräfte ist, eine Umgebung zu schaffen, in der
die Mitarbeiter leidenschaftlich entschlossen sind, auf dem Markt
erfolgreich zu sein. Furcht spielt eine große Rolle, diese Leidenschaft zu
entwickeln und zu bewahren. Angst vor dem Wettbewerb, Angst vor einem
Bankrott, Angst, einen Fehler zu machen, und Angst zu verlieren, können
starke Motivationskräfte sein.«[17]
Die Zeiten, in denen die PatientInnen und Beschäftigten im Gesundheitswesen
zumindest von der bedingungslosen Durchsetzung solcher unbeschönigten
Wahrheiten des Kapitalismus halbwegs verschont blieben, sind unwiderruflich
vorbei.[18] Von einem Vertreter der Sana[19] bekamen die Mitarbeiter eines
Stuttgarter Krankenhauses zu hören: »Das Wesentliche ist, auf dem Markt
bestehen zu bleiben. Der Friedhof ist voll von Leuten, die geglaubt haben,
dass sie unersetzlich sind. Glauben Sie mir, der persönliche Arbeitsplatz
ist eine große Motivation.« Und so soll denn auch die oben beschriebene
Luxusstation für Superreiche auf einmal mit anderen Augen gesehen werden.
Denn ist es nicht so, dass dadurch mehr Geld in die Klinik kommt? Geld, das
womöglich noch - und sei es vorübergehend - den einen oder anderen
Arbeitsplatz sichert? Muss man angesichts dieses Totschlagarguments nicht
auch noch vor der himmelschreiendsten Zumutung die Augen verschließen?
Unentrinnbares Schicksal?
Gleich, ob sich Menschen als PatientInnen oder als Beschäftigte in den
Kliniken befinden: Fallpauschalen, Qualitätsmanagement und
Kundenorientierung sind Instrumente ihrer Zurichtung für die Notwendigkeiten
der Kapitalverwertung. Sind wir dieser Entwicklung ausgeliefert?
Eine Frage, die mit Ja zu beantworten sich verbietet. Deren Beantwortung mit
Nein jedoch zugegebenermaßen eine gehörige Portion Optimismus, um nicht zu
sagen Voluntarismus voraussetzt. Hier soll nicht darüber spekuliert werden,
ob es gelingen kann, eine menschliche, emanzipatorische Alternative gegen
die weltweit um sich greifende Durchkapitalisierung des Lebens zu
verwirklichen. Nur, so viel sollte klar sein: Eine isolierte Lösung wird es
auch für das Gesundheitswesen nicht geben. Aus der Brandung der Barbarei
werden keine Inseln der Glückseligkeit auftauchen.
Trotzdem gelten die Grundsätze >Wer sich nicht wehrt, lebt verkehrt<
und >Nur wer nichts macht, macht auch keine Fehler<. Die Beschäftigten in
den Kliniken, die dortigen GewerkschafterInnen und PersonalrätInnen werden
sich zunächst auf Schadensbegrenzung konzentrieren müssen. Es wird darum
gehen, zuallererst einmal ein Bewusstsein für die Gefahren zu schaffen, und
schon das ist eine Riesenaufgabe. Der Kampf um die Köpfe darf dem Management
nicht überlassen werden. Es gilt, sich mit Fragen wie diesen auseinander zu
setzen: Ist der entfesselte Markt wirklich der Glücksbringer für
Beschäftigte und PatientInnen, als der er hingestellt wird, oder macht er
nicht eher eine solidarische, qualitativ hoch stehende Gesundheitsversorgung
für alle Menschen unmöglich? Was ist wirkliche Qualität im Krankenhaus und
was ist Augenwischerei oder oberflächliches Marketing? Lohnt es sich, um
Alternativen zu kämpfen?
Sodann gilt es, alles zu tun, um den Gedanken von Solidarität und
Solidargemeinschaft gegen die hereinbrechende Ideologie des >jeder gegen
jeden< zu verteidigen. Wo immer möglich, gilt es, den Spieß umzudrehen: >Wo
Qualität drauf steht, da muss auch Qualität drin sein.< Damit sind die
Entscheidungsträger innerhalb der Häuser, aber auch die politisch
Verantwortlichen zu konfrontieren. Für Fassadensanierung à la >hier noch ein
Frühstücksbuffet und da noch ein Schnickschnack<, während gleichzeitig an
allen Ecken das Personal fehlt, sollten sich die Beschäftigten nicht
hergeben. Das beste Qualitätsmanagement wird es sein, die politischen
Entscheidungsträger und die Öffentlichkeit mit den wirklichen Verhältnissen
in den Kliniken zu konfrontieren und für Besserung einzutreten. Die Zeit ist
reif für die Bildung möglichst breiter soziale Netzwerke von Betroffenen. Ob
Gewerkschaften, Kirchengemeinden, Arbeitslosen-, Anwohner- oder
Patienteninitiativen - folgende Ansprüche dürfen nicht aufgegeben, müssen im
Gegenteil unüberhörbar formuliert werden: Alle PatientInnen in allen
Kliniken müssen gut versorgt werden. Alle Beschäftigten in allen Kliniken
müssen unter ordentlichen Bedingungen arbeiten können, ohne
Überlastungsstress und Überstundenschieberei und ohne schlechtes Gewissen
gegenüber den PatientInnen.
Soweit, so immanent. So notwendig, so unzureichend. Denn auf Dauer wird
selbst das beste >Kräfteverhältnis< die Gesetzmäßigkeiten der Ökonomie nicht
aushebeln können. Angesagt ist eine Doppelstrategie, deren zweiter Teil
allerdings erst noch zu entwickeln wäre. Einerseits die noch vorhandenen
Spielräume der Politik ausloten und ausnutzen. Denn noch gibt es, um in der
BRD zu bleiben, nicht unerhebliche Unterschiede zwischen relativ reichen
Regionen - wie beispielsweise Stuttgart und München - und bereits weitgehend
ausgelaugten wie Berlin und Mecklenburg. Andrerseits wird auch bei den
gewerkschaftlichen Akteuren ein schmerzlicher Prozess der Loslösung von
Illusionen über die Möglichkeiten der Politik einsetzen müssen, die doch
immer nur am tendenziell versagenden Tropf der >Finanzierbarkeit< hängt.
Möglicherweise hilft auch ein Blick nach Argentinien dabei, dass sich
Zweifel an der allzu einfachen Losung >Geld ist genug da< verbreiten. Geld
ist eben keine Naturkonstante. Es kann mit einem Crash von heute auf morgen
verschwinden. Auf Dauer sollten wir deswegen aus wohlverstandenem
Eigeninteresse lieber nicht auf eine derart windige Luftnummer wie
die >Finanzierbarkeit< unseres Lebens setzen.
Dies natürlich ist das schwierigste Kapitel von allen. Und trotzdem wird die
Notwendigkeit einer >zweiten Linie< auch auf dem Feld der
Gesundheitsversorgung immer drängender. Sie wäre aufzubauen hinter
der >ersten Linie<, der Forderung nach hinreichender monetärer Absicherung
unserer Lebenszusammenhänge. Was könnte das konkret heißen, sich
Gesundheits- und Krankenversorgung >anzueignen<, ohne sich auf das
Funktionieren von Wert-, Ware- und Geldbeziehungen zu verlassen? Es müsste
eine Bewegung sein, die sich gleichermaßen aus dem Angewidertsein davon
speist, dass Menschen zu Waren gemacht werden, als auch aus der Überzeugung,
dass dieses System keine Zukunft mehr hat. Eine Bewegung, die sich dessen
bewusst ist, dass die Degradierung der Menschen zu passiven
Arbeitsgegenständen, mögen sie nun >Patienten< oder >Kunden< heißen, schon
weit vor der Einführung von Fallpauschalen und Qualitätsmanagement begonnen
hat, dass diese Zumutung ihre letztendliche Ursache in der waren- und
wertförmigen Konstituiertheit der Gesellschaft hat.
Sicherlich gilt auch für eine solche, dringend
notwendige >Aufhebungsbewegung<, dass das Beginnen, und sei es nach der
Methode >trial and error<, allemal lohnender ist als das Achselzucken.
[1] Lothar Galow-Bergemann, »>Qualitätsmanagement< - Der entfesselte Markt
wirft seine Schatten voraus. Der Mensch oder das Geld im Mittelpunkt?
Grundsätzliche Bemerkungen zur Einführung von Qualitätsmanagement in
Krankenhäusern«, ver.di infodienst krankenhäuser April 2001/Nr.11
[2] Sozialgesetzbuch V, §§135ff
[3] »Das Krankenhaus 2015 - Wege aus dem Paragraphendschungel«, Arthur
Anderson, 1999
[4] Ärzte Zeitung 2.10.02
[5] FAZ, 26. Januar 2001
[6] Das Krankenhaus 12/02, Dt. Ärzteblatt 10/03
[7] Das Krankenhaus 9/02 S.703
[8] Deutsches Ärzteblatt 21/2002 S 1105
[9] Dohmen/Baitsch, Hochrheinklinik Bad Säckingen, »Die Kehrseite der
Medaille.« 24/ 5/03
[10] Thomas Böhm, »Warum Privatisierung und Profitlogik die
Gesundheitsversorgung verschlechtern und verteuern.« Referat auf dem
Fachkongress Gesundheit für alle - nicht nur für Reiche, ver.di, IGM und DGB
Stuttgart, 02.02.2002
[11] a.a.O.
[12] patiens (lat.) = ertragend, erduldend
[13] Quelle: Deutsches Ärzteblatt, 17.11.2000
[14] »Das Krankenhaus 2015 - Wege aus dem Paragraphendschungel«, Arthur
Anderson, 1999
[15] Dass die Krankenkassen, die als Finanziers der Kliniken fungieren,
ihrerseits ebenfalls dem mörderischen Konkurrenzdruck des Marktes
ausgeliefert sind, sei hier nur am Rande erwähnt. »Zu welchen perfiden
Methoden diese Entfaltung der Konkurrenz führt, geht aus einem Rundschreiben
eines McDonalds Franchise-Nehmers an die >lieben Mitarbeiter< mit der
Überschrift: >Möglicher Wechsel der Krankenkasse< hervor. Er schreibt: >Als
gesunder junger Mensch haben Sie bei der BKK (also Betriebskrankenkasse)
keine Nachteile. Sie erhalten ebenso wie bei der AOK im Normalfall die
Leistung bei ihrem Arzt. Sollte Sie jedoch chronisch krank sein (Asthma,
Rückenleiden, Krebs, etc.) wechseln Sie bitte auf keinen Fall die
Krankenkasse. Die AOK hat dann wesentlich bessere Leistungen. Wechseln Sie
auf keinen Fall, wenn kranke Familienmitglieder bei Ihnen mitversichert
sind. Sollten Sie bereits über 45 Jahre alt sein, würde ich an Ihrer Stelle
auch nicht mehr von der AOK wechseln.< Das Schreiben endet mit den
Worten: >Wenn Sie kein Interesse am Wechseln der Krankenkasse haben,
vernichten Sie diese Unterlagen und den Briefumschlag. Werfen Sie alles
weg.<« Thomas Böhm, »Warum Privatisierung und Profitlogik die
Gesundheitsversorgung verschlechtern und verteuern.« Referat auf dem
Fachkongress Gesundheit für alle - nicht nur für Reiche, verdi, IGM und DGB
Stuttgart, 02.02.2002
[16] Ein Vorgang, der, nebenbei bemerkt, zum Nachdenken darüber anregen
sollte, was Demokratie heute noch mit der Befreiung aus allen Verhältnissen
zu tun haben kann, »in denen der Mensch ein erniedrigtes, ein geknechtetes,
ein verlassenes, ein verächtliches Wesen ist« (Karl Marx).
[17] Zitiert nach: Klaus Pickshaus, »Motivationsfaktor Angst?«,
Mitbestimmung 7/2002, S. 46f.
[18] Dabei zeigt der Umstand, dass dies erst jetzt geschieht und auch,
zumindest hierzulande, in gewisser Hinsicht noch in den Anfängen steckt,
dass wir es mitnichten mit einer bereits voll und ganz durchkapitalisierten
Welt zu tun haben. Wenn denn der unscharfe Begriff der >Globalisierung<
einen wirklichen Sachverhalt benennt, so wohl den, dass wir gegenwärtig in
einer Phase der versuchten Durchsetzung der Kapitalverwertung in möglichst
alle Lebensbereiche hinein, auch in die buchstäblich unmöglichen, leben. Ein
Unterfangen, das freilich ebenso katastrophale Folgen nach sich ziehen wird,
wie es letztendlich doch erfolglos bleiben muss.
[19] Sana Kliniken GmbH, 1976 von den privaten Krankenkassen gegründete
Gesellschaft mit dem Ziel der Umgestaltung und Privatisierung der
Krankenhauslandschaft in der BRD, mittlerweile zum größten privaten
Krankenhausbetreiber in der BRD aufgestiegen; www.sana.de
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
----- Original Message -----
From: "KWP" <apynch2 icqmail.com>
To: <contraste-list yahoogroups.de>
Cc: <liste oekonux.de>
Sent: Tuesday, April 13, 2004 12:06 AM
Subject: [contraste-list] Betr.: [list48] Dead Men Working
Am Mon, 12 Apr 2004 20:40:56 [PHONE NUMBER REMOVED] schrieb "Karl Dietz"
<ZITAT>
Dead Men Working
Gebrauchsanweisungen zur Arbeits- und Sozialkritik in
Zeiten
kapitalistischen Amoklaufs
{PRIVATE "TYPE=PICT;ALT="}
ISBN: 3-89771-427-2
Ausstattung: br., ca. 260 Seiten
Preis: ca. 16 Euro
Erscheint voraussichtlich April 2004
{PRIVATE "TYPE=PICT;ALT="}
Nach Manifest gegen Arbeit und Feierabend aktuelle
Attacken gegen Hetze,
Verelendung und Ausgrenzung.
{PRIVATE "TYPE=PICT;ALT="}
Die derzeit laufende Generalmobilmachung gegen den
Sozialstaat, die
zunehmenden Repressionen gegen Arbeitslose und
Ausgegrenzte und die
Forcierung eines breiten Sektors der Elendsarbeit sind
noch nicht das letzte
Wort einer Krisenverwaltung der Arbeits- und
Warengesellschaft, die auch
in den Zentren des Weltmarkts immer brutalere Züge
annimmt. Längst ist
klar, dass eine Rückkehr zur "Vollbeschäftigung" nie
wieder gelingen wird,
denn die rasante Entwicklung der Produktivität macht
immer mehr Arbeit
überflüssig. Diese Gesellschaft klammert sich aber an
die entgegengesetzte
Perspektive. Die immer rastlosere und bedingungslosere
Verausgabung von
Arbeit soll das Überflüssigwerden der Arbeit
verhindern. Damit verwandelt
sie materiellen Überfluss und Reichtum an frei
verfügbarer Zeit in Hetze,
Verelendung und Ausgrenzung. Hohe Zeit, dieser
globalen
Verrücktheit, die
sich für den Inbegriff von Vernunft hält,
entgegenzutreten.
aus dem Inhalt
- Arbeitsterror und Arbeitskritik
- Thesen zur Neuformulierung emanzipatorischer
Sozialkritik
- Die Diktatur der sterbenden Arbeit
- Biomasse, unverwertbar. Über Arbeit und
rassistischer
Ausschluss.
- Attac und die Krise der Arbeitsgesellschaft
- ... aktuelle Durchkapitalisierung des Lebens am
Beispiel der
Krankenhäuser
- ... Verzicht, Wachstum und die Verdrängung der
ökologischen Frage im
Zeichen der Arbeit
- ... Gesellschaftliche Aneignung in den besetzten
Fabriken Argentiniens
- Sinnlose Arbeit, sinnloses Lernen
- Zwanghaft locker. Selbstunternehmertum und
Selbstvermarktung
- Marketing der Repression. Wie Ausschluss und
Entmündigung diskursiv
verschleiert werden
- Esoterik und Positives Denken in der
Krisenverwaltung
der Arbeit
u.a.m.
Mit Beiträgen von:
Norbert Trenkle, Ernst Lohoff, Karl-Heinz Lewed,
Andreas Exner, Lothar
Gallow-Bergemann, Maria Wölflingseder, Martin Dornis,
Marco
Fernandes, Holger Schatz, Erich Ribolits, Christian
Höner, Franz Schandl,
Robert Kurz, Frank Rentschler.
</ZITAT>
ps. die beiträge von erich und lothar könnten ja
gleich
auch hierher, denn die
beiden lesen hier ja mit. klar auch die der anderen,
aber die lesen hier ja nicht
mit...
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